Zuurbranden

Gunstige resultaten voor nieuw type medicijn in de behandeling van zuurbranden

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een van de meest voorkomende aandoeningen van het maagdarmkanaal. Het komt voor onder 21% van de Amerikanen, goed voor 4,6 miljoen doktersbezoeken per jaar. De meest voorkomende complicatie van GERD is erosieve oesofagitis, zuurschade aan de slokdarm. Naar schatting heeft zo’n 25% tot 50% van de patiënten met GERD-symptomen ook daadwerkelijk zuurschade.

Richtlijnen bevelen protonpompremmers (PPI’s) aan als de therapie bij uitstek voor erosieve oesofagitis. Genezing van erosieve oesofagitis is gerelateerd aan de mate en duur van maag-darmontsteking. PPI’s zijn de krachtigste zuurremmende middelen die momenteel in de VS en Europa zijn goedgekeurd voor de behandeling van erosieve oesofagitis. Langdurige onderhoudstherapie met protonpompremmers wordt ook aanbevolen om genezing te behouden bij patiënten met ernstigere erosieve oesofagitis, gedefinieerd als Los Angeles Classification (LA) Graad C of D, aangezien recidief optreedt bij bijna 100% van dergelijke patiënten zonder therapie. 

Hoewel PPI’s effectief zijn in het genezen van erosieve oesofagitis, is het in een klein deel van de patiënten niet succesvol. Zo kan het uitblijven van genezing van erosieve oesofagitis met 8 weken PPI-therapie worden verwacht bij 5% tot 20% van de patiënten, met percentages tot 30% gerapporteerd bij patiënten met ernstigere oesofagitis.

Bovendien zijn PPI’s beperkt in hun doseringstijd. PPI’s zijn prodrugs die worden omgezet in hun actieve vorm in de zure omgeving, en remmen dus alleen actieve protonpompen. Gezien hun beperkte werkingsduur (halfwaardetijd van 1-2 uur), worden PPI’s 30 tot 60 minuten vóór een maaltijd ingenomen, zodat het effect samenvalt met de postprandiale piek in actieve protonpompen. Bovendien veroorzaakt de frequente noodzaak om te verhogen van eenmaal daagse naar tweemaal daagse dosering problemen met de therapietrouw; een onderzoek onder patiënten die antibiotica gebruikten, toonde een 22% grotere kans om volledig therapietrouw te zijn bij eenmaal daags versus tweemaal daags medicatiegebruik, ongeacht de duur van de behandeling.

Een alternatieve behandeling van zuurremming is een kaliumcompetitieve zuurblokker (PCAB), een nieuwe klasse van antisecretoire middelen die een krachtigere remming van maagzuur bieden dan PPI’s.

Amerikaanse onderzoekers hebben het effect van kaliumcompetitieve zuurblokker vonoprazan getest op volwassenen met erosieve oesofagitis. Zij werden gerandomiseerd naar eenmaal daags vonoprazan, 20 mg, of lansoprazol, 30 mg, gedurende maximaal 8 weken. Patiënten met genezing werden opnieuw gerandomiseerd naar eenmaal daags vonoprazan, 10 mg, vonoprazan, 20 mg of lansoprazol, 15 mg, gedurende 24 weken. 

Van de 1024 patiënten in de genezingsfase was vonoprazan effectiever dan lansoprazol in de genezing van reflux oesofagitis (92,9 versus 84,6%; verschil, 8,3%) betrouwbaarheidsinterval [BI], 4,5%-12,2%). Met name in de genezing van oesofagitis volgens Los Angeles-classificatie graad C/D in week 2 (verschil, 17,6%; 95% BI, 7,4%–27,4%).

Van de 878 patiënten in de onderhoudsfase was vonoprazan niet-inferieur aan lansoprazol in de primaire analyse en superieur behoud van genezing. Dit gold zowel voor de dosering van 20mg als 10mg. (8.7% versus 7.2%). 

Wat zijn de kenmerken van kalium-competitieve zuurblokkers (PCAB’s) die een voordeel kunnen opleveren ten opzichte van PPI’s? De eerste PCAB die is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration, vonoprazan, bindt reversibel aan de α-subeenheid van H+, K+-ATPase om te concurreren met kaliumbinding. Vonoprazan is zuurstabiel, waardoor er geen enterische coating nodig is en de werking snel intreedt. Omdat het snel hoge en aanhoudende (halfwaardetijd is ongeveer 9 uur) concentraties bereikt in de secretorische kanalen van de pariëtale cellen, wordt de maximale zuurremming snel bereikt na een enkele dosis. Bovendien is vonoprazan, omdat het niet wordt gemetaboliseerd door de CYP2C19- of CYP3A4-enzymen in de lever, veel minder vatbaar voor interacties tussen geneesmiddelen. Er is daardoor waarschijnlijk ook veel minder variabiliteit tussen individuen in de werkingsduur van vonoprazan.

Kortom, kalium-competitieve zuurblokkers lijken een goede toevoeging te zijn aan het arsenaal tegen zuurbranden. We moeten vooralsnog wachten dat dit middel beschikbaar komt in Europa.

Bron: Laine L et al. Vonoprazan versus lansoprazole for healing and maintenance of erosive esoohagitis. Gastroenterology, January 2023

Lees ook: