Interventies om darmschade door radiotherapie te voorkomen

Het aantal mensen dat kanker overleeft, is de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen ten gevolge van eerdere diagnoses en vooruitgang in behandeling. Radiotherapie (ofwel bestraling) is een belangrijk onderdeel van de behandeling tegen kanker en ongeveer vier op de tien mensen met kanker krijgen radiotherapie als onderdeel van hun behandeling. Hoewel behandeling helaas niet altijd genezend is, kunnen veel mensen met de diagnose kanker aanzienlijk langer leven. De focus van kanker en kankerbehandelingen ligt meestal op overleven. De impact van de behandeling op de kwaliteit van leven van de overlevende van kanker is een veel verwaarloosd onderzoeksgebied met name na radiotherapie.

Radiotherapie wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende urologische, gynaecologische en gastro-intestinale kankers, waarbij het alleen als primaire behandeling kan worden gegeven, in combinatie met chemotherapie of voor of na de operatie. Tijdens de radiotherapie wordt het omringende normale maagdarmkanaal (dunne en dikke darm) onvermijdelijk blootgesteld aan enige mate van straling. Afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type radiotherapie, de grootte en plaats van het behandelveld en de toegediende dosis, kan bestraling van normaal weefsel leiden tot darmschade.

Daarnaast kunnen andere factoren het risico op darmletsel beïnvloeden, waaronder chemotherapie, eerdere buikoperaties, roken, andere medische aandoeningen of hun behandelingen (zoals diabetes, hypertensie en hiv), gelijktijdige medicatie, genetische factoren en psychologische problemen.

Bekkenstralingsziekte (PRD), de term die wordt gebruikt voor weefselschade secundair aan radiotherapie, wordt steeds meer erkend als een bijwerking van radiotherapie. Door straling veroorzaakte gastro-intestinale weefselbeschadiging wordt aanvankelijk veroorzaakt door een acuut ontstekingsproces dat leidt tot beschadiging van bloedvaten, ischemie (onvoldoende bloedtoevoer naar het weefsel), fibrose (verdikking en littekenvorming) en verlies van stamcellen. Bij herhaalde blootstellingen in de loop van de radiotherapiebehandeling leidt de cyclus van weefselbeschadiging en verstoorde genezing tot progressieve verandering in de architectuur en functie van het aangetaste weefsel. Gastro-intestinale symptomen kunnen acuut zijn (optredend tijdens radiotherapie of binnen drie maanden daarna), of chronisch (aanhoudend of verschijnend na drie maanden).

Acute symptomen, waaronder diarree, buikpijn, misselijkheid, opgeblazen gevoel, rectale bloeding en aandrang, beginnen meestal tijdens de tweede week van de behandeling en bereiken een piek na vier tot vijf weken. Acute symptomen verdwijnen meestal na het staken van de radiotherapie; ze kunnen echter dosisverlagingen en onderbreking van de behandeling noodzakelijk maken, wat een negatief effect kan hebben op het genezende effect van de behandeling. Bovendien kan het optreden van deze vroege effecten het risico op late gastro-intestinale effecten verhogen. Chronische symptomen, waaronder fecale incontinentie, urgentie, rectale bloeding, winderigheid en buikpijn, kunnen op acute symptomen volgen of enige tijd later vanzelf ontstaan. Incontinentie kan bijzonder pijnlijk zijn en kan worden veroorzaakt door letsel aan de anale sluitspier en het rectale weefsel, wat leidt tot verminderde rectale uitrekbaarheid en opslagcapaciteit.

Aangezien er vaak meerdere delen van het maagdarmkanaal in het pad van de radiotherapiestraal liggen en aangetast kunnen worden, kunnen symptomen die verband houden met letsel meer dan één fysiologische oorzaak hebben. Bovendien kunnen galzuurmalabsorptie, koolhydraatintoleranties en bacteriële overgroei in de dunne darm optreden als gevolg van door straling geïnduceerde verminderde darmmotiliteit. Chronische symptomen komen zeer vaak voor: tot 90% van de patiënten meldt een blijvende verandering in hun stoelgang, en tot 30%, 40% en 66% van de overlevenden van urologische, gynaecologische en colorectale kanker ervaart chronische gastro-intestinale symptomen die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van het leven. In zeldzame gevallen kan ernstig darmfalen optreden als gevolg van radiotherapieschade; bovendien heeft de blootgestelde darm een ​​verhoogd risico op chirurgie.

Mogelijke interventies

Er zijn verschillende chirurgische technieken voorgesteld, zoals het chirurgisch plaatsen van absorbeerbare “mesh-slings” om de dunne darm uit het stralingsveld te houden, om de gastro-intestinale effecten van bekkenradiotherapie te verminderen. De klinische effectiviteit van dergelijke technieken blijft echter onzeker. Het gebruik van dagelijkse endorectale ballonnen gevuld met lucht of water ten tijde van de bestraling, die tot doel hebben het volume van normaal weefsel dat wordt bestraald te verminderen, kan gunstig zijn voor mannen die prostaatradiotherapie ondergaan.

Farmacologische interventies

Mucosale beschermers: Geneesmiddelen die het slijmvlies van het maagdarmkanaal kunnen beschermen tegen schade als gevolg van radiotherapie van het bekken, zijn onder meer sucralfaat (een sucrosesulfaat-aluminiumcomplex) en verschillende middelen met anti-oxidatieve werking.

  • Sucralfaat bindt aan weefseleiwitten, creëert een fysieke barrière over beschadigde slijmvliesoppervlakken en vergemakkelijkt de genezing van epitheel. Dit zou mogelijk nuttig kunnen zijn bij de behandeling van acute, door straling geïnduceerde rectale bloeding, maar het blijft onduidelijk of het rectale bloeding of andere gastro-intestinale symptomen van PRD kan voorkomen bij profylactische toediening
  • Aangenomen wordt dat amifostine een beschermend effect heeft door vrije radicalen weg te vangen, DNA-bescherming en verhoging van cellulaire zuurstofvoorziening. Het wordt gebruikt om niercellen te beschermen tegen de effecten van platinachemotherapie bij eierstokkanker en bij mensen die radiotherapie ondergaan voor hoofd- en nekkanker om xerostomie (droogheid van de mond) te verminderen.
  • Antioxidanten, zoals vitamine C, D en E, kunnen schade veroorzaakt door radiotherapie verminderen en weefselherstel te vergemakkelijken. Glutamine, een niet-essentieel aminozuur, selenium en andere middelen met antioxiderende eigenschappen kunnen mogelijk ook beschermend werken.

Ontstekingsremmende middelen: 5-aminosalicylaten (bijv. sulfasalazine) worden gebruikt bij de behandeling van bepaalde inflammatoire darmaandoeningen, bijv. colitis ulcerosa, en zou daarom een ​​rol kunnen spelen bij het voorkomen van acute inflammatoire gastro-intestinale effecten van bestraling, zoals gesuggereerd door de bevindingen van enkele kleine onderzoeken. Andere ontstekingsremmende middelen die mogelijk gastro-intestinale schade kunnen verminderen, zijn andere niet-steroïde ontstekingsremmers en corticosteroïden.

Statines en angiotensine-converting-enzym (ACE)-remmers: Een retrospectieve studie van de effecten van statines en ACE-remmers op gastro-intestinale effecten in een cohort van mensen die radiotherapie ondergingen voor bekkenmaligniteiten, rapporteerde betere acute en langdurige gastro-intestinale symptoomscores bij degenen die statines kregen (met of zonder ACE-remmers); retrospectieve studies hebben echter een hoog risico op vertekening. Theoretisch zouden statines sommige effecten van straling op normale weefsels kunnen tegengaan, vanwege hun vaat beschermende eigenschappen.

Andere middelen: Octreotide is een analoog van het hormoon somatostatine. Het wordt voornamelijk gebruikt om diarreeklachten geassocieerd met neuro-endocriene tumoren te verlichten, maar het kan een rol spelen bij het verminderen van aan chemoradiotherapie gerelateerde diarree, door remmende effecten op gastro-intestinale secreties en hormonen, en op gastro-intestinale motiliteit. Verschillende andere farmacologische middelen, zoals galzuurbindende harsen (bijv. colestyramine), natriumbutyraat en smectiet, zijn ook onderzocht. Galzuurbindende harsen werken door het binden van galzuren, die normaal worden geresorbeerd in het terminale ileum en diarree kunnen veroorzaken als de reabsorptie wordt verstoord. Natriumbutyraat is een vetzuur met een korte keten waarvan is aangetoond dat het ontstekingsremmende eigenschappen en regeneratieve effecten heeft op het colonslijmvlies.  Smectiet is een natuurlijke aluminiumklei met antidiarree eigenschappen.

Niet-farmacologische interventies

Probiotica: Probiotische preparaten bevatten levende en gedefinieerde micro-organismen (meestal lactobacillen en bifidobacteriën) die, wanneer ze in voldoende grote hoeveelheden worden toegediend, de microflora van de gastheer veranderen en mogelijk een gezondheidsvoordeel opleveren. Het potentiële werkingsmechanisme van probiotica omvat de groei van epitheelcellen, het versterken van de afscheiding van beschermende mucinen, het remmen van bacteriële translocatie en het stimuleren van de immuunrespons. Verschillende klinische onderzoeken hebben de rol van probiotica bij door straling veroorzaakte gastro-intestinale schade onderzocht, maar de rol van probiotica bij het voorkomen of verminderen van stralingsschade blijft onzeker.

Voedingsinterventies: Ondervoeding kan optreden als gevolg van door radiotherapie geïnduceerde verminderde gastro-intestinale absorptie en spijsvertering, en kan ook de ontwikkeling van gastro-intestinale toxiciteit beïnvloeden. Een Cochrane Review uit 2013 evalueerde het bewijs voor verschillende voedingsinterventies bij het verbeteren van de voedingsstatus van mensen die radiotherapie ondergaan, en ontdekte dat een dieetaanpassing van de inname van vet, lactose of niet-zetmeelpolysacchariden (vezel), of combinaties van deze dieetaanpassingen, waarschijnlijk de diarree aan het einde van de radiotherapie verminderde. Een andere review concludeerde echter dat er onvoldoende bewijs was over voedingsinterventies.

Bron: Lawrie T et al. Interventions to reduce acute and late adverse gastrointestinal effects of pelvic radiotherapy for primary pelvic cancers . Cochrane 23 January 2018

Lees ook: