Achalasie

Huidige onderzoeken en behandelingsopties bij achalasie

De slokdarm, ook wel oesofagus genoemd, zorgt ervoor dat voedsel vanuit de mond naar de maag gaat. Zowel aan de bovenkant als aan de onderkant van de slokdarm zit een sluitspier die ontspant zodra voedsel wordt doorgeslikt. De onderste sluitspier zorgt ervoor dat voedsel in de maag niet kan terugstromen naar de slokdarm. De wand van de slokdarm is opgebouwd uit meerdere lagen: een slijmlaag die bescherming biedt, twee spierlagen en een ondersteunende laag. De spierlagen zijn verantwoordelijk voor de peristaltiek van de slokdarm (de voortbeweging van voedsel door samentrekking van de spierlagen).

Passageklachten, het gevoel dat eten niet goed naar de maag zakt, kan een aanwijzing zijn voor een slokdarmaandoening. Als er alleen passageklachten zijn bij vast voedsel, dan duidt dat eerder op een obstructie in de slokdarm waar het vaste voedsel niet langs komt. In het geval van een verstoorde beweging van de slokdarm, ook wel motiliteitsstoornis, zijn de passageklachten meestal aanwezig bij zowel vast als vloeibaar voedsel. Andere klachten van een motiliteitsstoornis zijn pijn op de borst, oprispingen en gewichtsverlies.

Achalasie

Achalasie is een zeldzame motiliteitsstoornis waarbij de onderste sluitspier van de slokdarm niet goed kan ontspannen en de beweging in de slokdarm verstoord is. Er zijn drie typen te onderscheiden waarbij er geen tot nauwelijks peristaltiek is bij type 1 en type 2 en spasmes bij type 3. Uit onderzoek is gebleken dat de zenuwvoorziening van het onderste deel van de slokdarm is verstoord. De remmende werking van bepaalde zenuwen op de onderste sluitspier is verminderd waardoor deze sluitspier zich blijft aanspannen. Hierdoor kan voedsel niet goed naar de maag passeren en ontstaan klachten zoals hierboven beschreven. Doordat voedsel zich ophoopt in het onderste deel van de slokdarm, kan de slokdarm verwijd raken waardoor de passageklachten kunnen verergeren.

Onderzoeken

Verschillende onderzoeken zijn mogelijk om achalasie vast te stellen. Een gastroscopie (kijkonderzoek van de maag) wordt gedaan om een zichtbare goedaardige of kwaadaardige aandoening van de slokdarm of de maag uit te sluiten. Ook kan gekeken worden of er bijvoorbeeld nog voedsel in de slokdarm zit wat niet goed kan passeren, of de slokdarm wijder is geworden en hoe de onderste sluitspier van de slokdarm eruitziet.

Een slikfoto is een röntgenfoto van de slokdarm waarbij het ook mogelijk is om een video te maken. Hiermee kunnen structurele afwijkingen worden gezien, zoals een vernauwing, een obstructie of een verwijde slokdarm. Ook kan na een paar minuten worden gekeken hoeveel contrast zich nog in de slokdarm bevindt om een uitspraak te kunnen doen over hoe goed de passage is van de slokdarm naar de maag. Normaal is het contrast na één minuut vaak al naar de maag en zeker na vijf minuten. In het geval van achalasie blijft er nog contrast in de slokdarm staan na vijf minuten.

Het beste onderzoek om achalasie aan te tonen is hoge resolutie manometrie (HRM). Dit is een onderzoek waarbij een slangetje via de neus in de slokdarm wordt geplaatst. Op dit slangetje zitten meerdere druksensoren die de druk in de slokdarm kunnen meten. Op deze manier kan onder andere beoordeeld worden of de onderste sluitspier van de slokdarm goed kan ontspannen, of de peristaltiek normaal is en of er geen spasmes zijn.

Behandelingsopties

Zoals eerder vertelt kan de onderste sluitspier van de slokdarm niet goed ontspannen bij achalasie en kan voeding daarom niet goed passeren naar de maag. Pneumodilatatie is een behandeling waarbij deze sluitspier tijdens een gastroscopie wordt opgerekt met een luchtgevulde ballon. Deze behandeling is erg effectief en heeft weinig complicaties, maar helaas houdt het effect niet lang aan. Na ongeveer zes maanden is het succespercentage ongeveer 90% terwijl dit na zes jaar gedaald is naar ongeveer 44%. Hierdoor moet deze behandeling vaker worden herhaald of moet op den duur over worden gestapt naar een andere behandeling.

Een operatieve behandeling voor achalasie is Heller myotomie. Hierbij wordt de onderste sluitspier van de slokdarm doorgesneden vanaf de buitenkant. Meestal wordt deze operatie via een kijkoperatie in de buik uitgevoerd. Het succespercentage is hoog en ook houdt dit effect aan op de langere termijn. Nadelen van deze behandeling zijn de mogelijke complicaties van een operatie. Daarnaast kan maaginhoud makkelijker terugstromen naar de slokdarm doordat de onderste sluitspier wordt doorgesneden. Dit kan klachten geven als zuurbranden en oprispingen. Om dit risico te verkleinen kan tijdens de operatie een maagplooi om het onderste deel van de slokdarm worden gelegd, ook wel fundoplicatie genoemd.

Een relatief nieuwe behandeloptie is perorale endoscopische myotomie (POEM) wat voor het eerst is uitgevoerd in 2010. De onderste sluitspier wordt ook doorgenomen net als bij Heller myotomie, maar in het geval van POEM wordt dit gedaan tijdens een gastroscopie. Een klein sneetje wordt in het slijmvlies van de slokdarm gemaakt en dan wordt er tussen de slijmvlieslaag en de achterliggende laag van de slokdarm een tunnel gecreëerd naar beneden richting de onderste sluitspier. De sluitspier met nog een stukje van de spierlaag hierboven wordt doorgenomen en dan wordt het sneetje in de slijmvlieslaag weer dichtgemaakt. POEM is erg effectief en heeft als voordeel dat het minder ingrijpend is vergeleken met een operatie. Echter kan er geen fundoplicatie worden gedaan waardoor de kans op oprispingen en zuurbranden groter is.

Conclusie

Om de zeldzame motiliteitsstoornis achalasie aan te tonen zijn meerdere onderzoeken nodig waarbij HRM, de drukmeting van de slokdarm, het beste onderzoek is. In het geval van passageklachten of andere klachten bij achalasie, zijn er meerdere behandelingsopties mogelijk waarbij POEM een relatief nieuwe en effectieve behandeling is. Om een keuze te maken tussen de behandelingen is het van belang om te weten om welk type achalasie het gaat en moeten de voor- en nadelen van de behandelingen worden afgewogen.

Bronnen:

Lees ook: