Column dr. Kales

Opkomst van voedselallergie: diagnose en behandeling

Drs. A.J. Kales, internist-klinische immunoloog-allergoloog i.o. Amsterdam UMC

Kennis van nu

Vroeger hoorde je er nauwelijks over: de voedselallergie. Maar tegenwoordig is het een veelbesproken onderwerp. Meer mensen dan ooit volgen een glutenvrij of lactosevrij dieet. Doordat er meer bekendheid is onder patiënten dat voeding of een voedselintolerantie een oorzaak zou kunnen zijn voor bv jarenlang onbegrepen buikklachten is er op dit moment veel aandacht voor voedsel-gerelateerde klachten. Er heerst nog veel verwarring over en er staat een groot deel sceptisch tegenover voedingsintoleranties, het is daarom goed om een keer de ins en outs op een rijtje te zetten.

Allergie of intolerantie?

Een voedselallergie is een ongewone immunologische reactie op een allergeen, meestal een bepaald eiwit of aanwezige koolhydraten in voeding. Bij een voedselallergie kunnen patiënten reageren op voedingsmiddelen zoals bijvoorbeeld noten, pinda’s, melk, soja, kippenei, tarwe, vis, schaal- en schelpdieren, sesam, pijnboompitten of selderij. De klachten variëren en kunnen bestaan uit jeuk, galbulten, angio-oedeem (zwelling van het gelaat, lippen, tong, keel), misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, piepen, benauwdheid, duizeligheid, een lage bloeddruk of een wegraking.

Voedselallergieën lijken steeds vaker voor te komen omdat er betere bewustwording is en betere diagnostiek. Naar schatting heeft ongeveer 5% van de volwassenen heeft een vorm van voedselallergie.

“ongeveer 5% van de volwassenen heeft een vorm van voedselallergie.”

Bovendien ontwikkelen daarnaast meer mensen een voedselintolerantie. Hierbij gaat het niet om een onderliggende immunologische reactie, maar om bijvoorbeeld een tekort aan een bepaald enzym (zoals bij lactose-intolerantie), of om een reactie die wordt veroorzaakt door een stof die van nature in voeding zit, zoals bijvoorbeeld histamine. De enorme toename van voedselintoleranties is tweeledig: enerzijds omdat het de laatste jaren veel meer in de schijnwerpers is komen te staan en mensen hun klachten daardoor beter herkennen. Anderzijds doordat er in de huidige maatschappij sprake is van verstedelijking en overmatige hygiëne. Hierdoor worden mensen minder blootgesteld aan voedselcomponenten die voorheen normaal waren, maar nu voor klachten zorgen. Naar verwachting komt dit door een verarming van de diversiteit in de darmflora waardoor deze voedingscomponenten minder goed worden afgebroken.

Het immuunsysteem

Voedselallergieën kunnen veroorzaakt worden door antistoffen van het immuunsysteem (IgE antistoffen) of door immuuncellen (T-cellen) wat een reactie kan veroorzaken. Bij een voedselallergie waarbij de reactie wordt veroorzaakt door IgE antistoffen van het afweersysteem ontstaan de klachten vaak snel (binnen enkele seconden/minuten tot 2 uur), soms al na minimaal contact met het voedingsmiddel. Bij een T-cel gemedieerde reactie ontstaan de klachten niet direct, maar binnen enkele uren na inname van het voedingsmiddel.

Een voorbeeld van een ernstige vorm van een IgE gemedieerde allergie is een anafylactische reactie; dit is een ernstige, soms levensbedreigende reactie waarbij een lage bloeddruk en hartritmestoornissen kunnen ontstaan. Een mildere vorm van een IgE gemedieerde allergie is het oraal allergie syndroom. Dit is de meest voorkomende vorm van voedselallergie bij volwassenen en wordt veroorzaakt door een kruisreactie tussen zogenaamde inhalatie allergenen – stoffen die je inademt – en voedselallergenen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan boompollen en noten, of gras en pinda.

Door de grote gelijkenis van de structuur van het voedseleiwit en het allergeen dat je inademt is het voor het lichaam heel moeilijk onderscheid te maken tussen die twee. Het lichaam denkt als het ware dat je boompollen in de mond krijgt en gaat reageren en daardoor kan een patiënt met een boompollenallergie bijvoorbeeld klachten in de mond krijgen na het eten van rauwe appel of ander fruit met een pit. De klachten bij het orale allergiesyndroom zijn vaak mild en bestaan uit jeuk, kriebel of zwelling in de mond of keel. Ze ontstaan vaak binnen enkele minuten na het eten van rauw fruit of groenten. Na verhitting kunnen deze voedingsmiddelen meestal veilig gegeten worden en veroorzaken ze geen klachten, in tegenstelling tot noten en pinda.

Diagnose: een stappenplan

De diagnose voedselallergie wordt gesteld aan de hand van een uitvoerige anamnese in combinatie met een allergietest (de bepaling van specifiek IgE door middel van een bloedtest of door middel van een huidtest met het verdachte voedingsmiddel). De aanwezigheid van een specifiek IgE tegen een bepaald voedingsmiddel (sensibilisatie) alleen is onvoldoende voor het stellen van de diagnose voedselallergie omdat deze test vals positief kan zijn.

Dat wil zeggen dat er wel allergische antistoffen zijn maar dat ze geen klachten veroorzaken. Dat een bepaalde stof een reactie geeft op de huid hoeft nog niet te zeggen dat dit eenzelfde soort reactie geeft in het maagdarmkanaal (en andersom). Een voorbeeld hierbij is een positieve bloedtest op tarwe bij iemand met graspollenallergie. De bloedtest op tarwe is heel vaak positief maar mensen hebben totaal geen klachten en mogen gewoon brood, pasta etc. blijven eten. Het is belangrijk dit te realiseren zodat iemand niet volkomen onnodig voedingsmiddelen gaat mijden.

“Het is belangrijk dit te realiseren zodat iemand niet volkomen onnodig voedingsmiddelen gaat mijden.”

Een volgende stap in het stellen van de diagnose voedselallergie is het uitvoeren van een provocatietest. Een provocatietest met het verdachte voedingsmiddel is de gouden standaard voor het definitief vaststellen of uitsluiten van een voedselallergie. Bij een provocatietest krijgt een patiënt in verschillende stappen, een steeds grotere hoeveelheid van het voedingsmiddel toegediend, waarbij de klachten na elke stap geëvalueerd worden. Afhankelijk van het te verwachten risico zal de provocatietest op de polikliniek of klinisch op een verpleegafdeling verricht worden, zodat in geval van klachten snel gehandeld kan worden. Een voedselprovocatietest kan het beste worden uitgevoerd door middel van een dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek. Echter vanwege de tijd dat dit kost wordt vaak gekozen voor een zogenaamde open provocatie waarin voor arts en patiënt duidelijk is welk voedingsmiddel geprovoceerd wordt.

Wat kun je er wel (en niet) aan doen?

De behandeling van een voedselallergie bestaat uit het vermijden van het verdachte voedingsmiddel. Hierbij speelt de allergie-diëtist een belangrijke rol voor begeleiding van een eliminatiedieet (bijvoorbeeld glutenvrij dieet), evaluatie van het huidige dieet op deficiënties en voor het geven van voorlichting over hoe om te gaan met traktaties op school, uit eten gaan en hoe te handelen op vakantie.

Wanneer er sprake is van een anafylactische reactie op een voedingsmiddel is het noodzakelijk dat patiënten een adrenaline auto-injector krijgen voorgeschreven. Deze moet een patiënt altijd bij zich dragen en gebruiken in geval van nood. Bij een dergelijke pen krijgt een patiënt vaak ook anti-histamine tabletten voorgeschreven. Dit zal de hevige (levensbedreigende) allergische reactie onderdrukken.

Een veel gestelde vraag is of het handig is om die anti-allergietabletten alvast in te nemen voordat je uit eten gaat of naar een feestje. Helaas is dat geen goede oplossing: je voorkomt de reactie niet en het nadeel is dat je de eerste klachten van een allergische reactie zoals jeuk en bultjes kan missen en de reactie pas later herkent met als gevolg een ernstiger verloop.

Bij de behandeling van de voedselintolerantie worden patiënten eveneens doorverwezen naar een allergie-diëtist voor begeleiding van een eliminatiedieet (bijvoorbeeld low FODMAP), waarna er na een aantal weken herintroductie van het verdachte voedingsmiddel plaatsvindt. Vaak is er bij een voedselintolerantie sprake van een “drempelwaarde”. Het eten van een verdacht voedingsmiddel in een kleine hoeveelheid (onder de drempelwaarde) wordt vaak goed verdragen (bijvoorbeeld een klein beetje melk in de koffie), maar wanneer iemand een grote hoeveelheid van het verdachte voedingsmiddel neemt (bijvoorbeeld een glas melk) kan het klachten veroorzaken. Het bepalen ven deze drempelwaarde bij een voedselintolerantie vindt plaatst onder begeleiding van de allergie-diëtist.  Afhankelijk van de ernst van de klachten volgt er vervolgens een advies over het danwel strikt vermijden van het voedingsmiddel, danwel het nemen van het verdachte voedingsmiddel in slechts kleine hoeveelheden. 

Immunotherapie als oplossing voor voedselallergieën?

Op dit moment is er nog geen immunotherapie (het tolerant maken van het lichaam voor bijvoorbeeld pinda of koemelk) beschikbaar als behandeling van een voedselallergie maar hier wordt wel veel onderzoek naar gedaan. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Het zal misschien niet zo zijn dat iemand na immunotherapie een zak pinda’s kan eten of een liter melk kan drinken maar het maakt voor het dagelijks leven al heel veel uit of je bang moet zijn voor sporen of dat je met een gerust hart 6 pinda’s of een half glas melk kan nemen.

Verder onderzoek naar deze vorm van behandeling zal moeten gaan uitwijzen of we dit in de toekomst standaard aan kinderen en volwassenen met voedselallergie gaan aanbieden.

In conclusie

Een voedselallergie kan veel impact hebben met beperkingen in het dagelijks leven en kan in de ernstige vorm soms zelfs levensbedreigend zijn. Het onderwerp verdient daarom goede aandacht en zorg. Patiënten verwarren een voedselallergie wel eens met een voedselintolerantie, maar het zijn twee verschillende aandoeningen. Bij een voedselallergie gaat het om een ongewone immunologische reactie, terwijl een voedselintolerantie wordt gekenmerkt door een tekort aan een bepaald enzym of om een reactie door een stof die van nature in voeding zit. Zowel bij een voedselallergie als bij een voedselintolerantie is de behandeling het vermijden van het verdachte voedingsmiddel door middel van een eliminatiedieet onder begeleiding van een allergie-diëtist. Bij een allergie moet het voedingselement absoluut vermeden worden, terwijl bij een voedselintolerantie het vaak afhankelijk is van een bepaalde drempelwaarde. Een behandeling in de vorm van immunotherapie voor voedselallergieën is op dit moment nog niet beschikbaar, maar er wordt wel veel onderzoek naar gedaan met veelbelovende eerste resultaten.

Lees ook: